Медицина шагнула вперед, а пациенты остались там, где были

6 июля 2011 г.
Эксклюзивное интервью с профессором А.А. Лебедевым.

Проект закона «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации», который был жестко раскритикован медицинским сообществом, может быть принят уже этим летом – до начала парламентских каникул. О том, что представляет собой национальная система здравоохранения, корреспонденту VitaPortal.ru рассказал доктор медицинских наук, профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета Александр Александрович Лебедев.

– Александр Александрович, в чем разница между здравоохранением и собственно медициной?

– Есть система здравоохранения – форма государственной политики в сфере охраны здоровья, а есть медицина – инструмент, который государство использует для достижения своих нужд и потребностей в обеспечении населения медицинской помощью.

– А у государства есть такая потребность?

                                                                           

– У государства не может не быть такой потребности, потому что ему нужна здоровая молодежь, чтобы пополнять ряды Вооруженных сил, тех, кто производит национальный доход – рабочих и работников аграрного комплекса, кто производит интеллектуальное богатство страны. С ростом продолжительности жизни у государства появляется потребность и в укреплении здоровья пожилых людей, так как рост показателей их нездоровья впрямую нарушает показатели медико-экономической эффективности на оси взаимоотношений врач-пациент. Поэтому у государства есть прямая потребность в здоровых и работоспособных гражданах, создающих своим трудом богатство и благосостояние нации. Больная нация никогда не сможет сделать государство великим, мощным и стабильным. Государство, которое только лишь декларирует, что заботится о здоровье своих граждан, но ничего при этом не делает, чтобы изменить показатели здоровья населения – заболеваемость, смертность, — обречено на планомерное вымирание.

– Рассчитывать, что реализация национального проекта «Здоровье» поможет решить задачу формирования здорового образа жизни, общественного здоровья и модернизации здравоохранения, вряд ли стоит. По мнению президента Д. Медведева, необходимо «либо увеличить масштаб проекта «Здоровье» в десятки раз, либо сконцентрировать развитие экономики на этой задаче, превратив здравоохранение в одну из приоритетных экономических отраслей». Вы как организатор здравоохранения какие видите способы и возможности сделать здравоохранение экономически выгодной отраслью?

– Экономически выгодная для государства отрасль только та, которая не просит денег. Хочу еще раз подчеркнуть, что здравоохранение и медицина – разные категории.

Здравоохранение как форма проявления государственной политики, направленная на сохранение и укрепление здоровья нации, не может быть эффективным без государственной поддержки. Государство изначально, создавая систему охраны здоровья, обрекает себя на неизбежные траты по содержанию этой самой системы. Инструментом здравоохранения является медицина – наука о здоровье и болезни человека. Она может быть как скоропомощной, которая решает не перспективные задачи, а лишь сиюминутные – ликвидация травм, острых случаев заболеваний и тому подобное, так и профилактической, предупредительной, превентивной. Здесь уже перед ней стоят иные задачи: она не дожидается, когда то или иное заболевание приведет человека к временной или стойкой нетрудоспособности, а предпринимает активные шаги для того, чтобы возникновение большинства болезней было маловероятным, редкостным и случайным событием, то есть реально соответствовало бы понятию страховых рисков (событий). Сегодня у нас в стране, несмотря на то, что мы декларируем развитие системы медицинского страхования, эти характеристики – маловероятность, редкость и случайность страхового события – нарушены по всем канонам. Население продолжает болеть, неуклонно растет количество хронических больных и инвалидов, медицинская помощь которым оплачивается страховщиками – коммерческими страховыми организациями, основной целью которых является не решение задач по укреплению здоровья людей, а извлечение прибыли. В силу этого сегодня мы имеем дело с системными проявлениями нездоровья как отдельно взятого человека, так и нации в целом.

– Как донести до человека ценность профилактики заболеваний, ценность здоровья? Может, стоит ввести принудительную диспансеризацию?

– Необходимость обращения к врачу лишь, когда надо взять больничный лист или со здоровьем беда приключилась, говорит о низком уровне медицинской культуры населения в целом, которое просто не заинтересовано в ведении здорового образа жизни. И даже если бы оно было в этом заинтересовано, как вести этот самый здоровый образ? Для этого должны быть созданы государственные механизмы.

– Какие, например?

– Например, государство говорит: «Уважаемые граждане налогоплательщики! Мы освобождаем вас от налогового бремени, а вы из того, что заработали, будьте любезны – приобретите полис медицинского страхования, какую-то часть отложите на пенсионное страхование, чтобы в старости не находиться в плачевном состоянии и иметь возможность пользоваться медицинской помощью в полном объеме» и так далее. Я считаю, что необходимо формировать культуру и ответственность населения за приобретение соцпакета, что на сегодня не является прерогативой политики государства. За население соцпакет приобретает работодатель, это – огромный недостаток нынешней социальной политики, население остается безответственным, малокультурным в вопросах обеспечения своего собственного соцпакета. Человек, получив зарплату и заплатив налог, может поступить со своими «заработанными» как угодно – прогулять, потратить на питание или погашение задолженности по кредиту, но в состоянии нездоровья он опирается не на свой бюджет и не на свои приобретенные полисы, а на помощь государства.

– Но ведь статья 41 Конституции и так гарантирует качественную, своевременную и бесплатную медицинскую помощь каждому гражданину в учреждениях государственной муниципальной системы здравоохранения…

– Да, это – Основой закон, который нельзя отменить, своего рода Библия, но существуют еще и подзаконные акты – «сказания евангелистов-депутатов», и между первым и вторым – пропасть! Потому что подзаконные акты пишутся каждым «евангелистом» (или группой сподвижников) с учетом собственного понимания той или иной ситуации, в которой он находится в конкретном периоде времени. Несмотря на статью 41 Конституции, у нас появляются законы «Об обращении лекарственных средств», об обязательном медицинском страховании и так далее. И эти законы начинают подменять содержательную и смысловую структуру статьи Конституции – в названии закон ссылается на Основной закон, а в содержательной части не оставляет камня на камне.

Последний пример – попытка провести через новый законопроект об основах охраны здоровья формулировку о том, что медицинские услуги, предоставляемые государственно-муниципальными бюджетными медицинскими учреждениями, могут быть как бесплатными, так и платными. Такая попытка разделить медицинскую помощь на платную и бесплатную – прямое нарушение статьи 41 Конституции. С моей точки зрения, медицинские услуги должны делиться на платные и бесплатные по месту их предоставления: если это государственно-муниципальное бюджетное медицинское учреждение – будьте любезны, лечите нас бесплатно, мы же платим в госказну налоги и страховые взносы. Если же я пошел в частную клинику, которая не имеет государственной аккредитации на право участия в программе государственных гарантий, то в этом случае я либо сам оплачиваю медицинские услуги личными средствами, либо при наличии страхового полиса добровольного медицинского страхования стоимость этих платных услуг возмещается страховой компанией. В настоящее же время государство (власть) пытается за счет денег населения решить проблемы недофинансирования государственной муниципальной сети учреждений здравоохранения через сегмент платных медицинских услуг путем введения в законопроект об основах охраны здоровья статьи, которая законодательно регламентирует платность и бесплатность медицинских услуг.

– То есть после принятия этого закона и вступления его в законную силу население встанет перед необходимостью платить деньги из собственного кармана в бюджетные учреждения, которые финансируются из наших налогов, за медицинские услуги?

– Совершенно верно, и я считаю, что этого делать ни в коем случае нельзя! Финансирование медицинской помощи в рамках действующих отраслевых норм и нормативов, как это происходит сейчас, никогда не сможет покрыть нужды, потребности и запросы населения в медицинской помощи, здесь нужна такая масса денег, которую государство не в состоянии выделить, вот и приходится чиновникам придумывать способы изыскать дополнительные средства путем принятия специфических законов.

– А как вообще продвигается работа над законопроектом?

– Формирование законодательной базы о здравоохранении – болезненный и очень непростой процесс. Например, свод законов о здравоохранении некоторых стран Старого Света, скажем Великобритании, Германии, Франции, имеет вековую давность. Например, в кодексе Наполеона впервые прописаны элементы социального страхования во Франции, в том числе элементы медицинского страхования. Бисмарковская модель заложила основы системы социопрофессионального страхования современной Германии. У нас в этом плане история своя. Мы жили 73 года в государстве, где не было понятия частной собственности, а Российская Федерация – молодое государство, всего каких-то двадцать лет…

– По вашему замечанию, быть здоровым должно стать не только правом, но и обязанностью. Как этого добиться?

– Любой человек, приходящий в этот мир, если он не имеет генетических заболеваний, практически здоров. Дальнейшая задача родителей, педиатра, врача общей практики, школьного врача, а также педагога – сохранить здоровье этого малыша, чтобы он не стал сначала часто болеющим, потом – хронически болеющим, потом – инвалидом. Делать ставку только на медицину, только на врача в деле сохранения здоровья этого ребенка можно, но это малоэффективно, поскольку не все зависит от врачей. По данным академика Юрия Павловича Лисицына, на долю здравоохранения в этом вопросе приходится не более 20% объемов деятельности. Остальные 80 – это межсекторальная задача. Именно поэтому необходимо с детского возраста воспитывать у людей ответственность за свое здоровье. Это то, чего сегодня нет в нашей стране. В Советском Союзе нечто подобное было – была государственная политика: строители коммунизма должны были быть здоровыми людьми и физически, и психически… Знаете… больных не берут в космонавты.

В той стране, из которой мы все вышли, были спецслужбы, армия – пять миллионов человек, был БАМ, Магнитка, Саяно-Шушенская ГЭС, государственный аграрный сектор. И несмотря на то, что государство было не простое, а специфическое, вопросы здравоохранения решались намного эффективнее и мудрее, чем они решаются сегодня. Поэтому с 1926 по 1972 год в Советском Союзе благодаря государственной здравоохранительной политике показатель средней продолжительности жизни вырос на 26 лет, что позволило к 1980-м годам сравняться с ведущими европейскими странами по этому показателю. Сегодня мы отстаем по продолжительности жизни от этих стран у мужчин – на 15–16 лет, у женщин – на 13–14 лет. Это очень нехорошая тенденция, она говорит о том, что мы вымираем, что будет вымирать следующее поколение. Если эта преемственность перейдет к ним, то кто будет доживать в этой стране? Если вымирает коренное население, то его заменяют мигранты, и это не те мигранты бывшего соцлагеря, которых мы сегодня наблюдаем. Это новая субкультура, формирование нового национального состава, доминирование иных религий над коренными, освоение традиционных земель нетрадиционными национальностями и прочее. Это говорит о том, что произойдет ассимиляция коренного народа, который утратит в этом процессе свои исторические корни.

– Но это уже не проблема здравоохранения…

– Должен сказать, что расцвет профилактической медицины – это период министерства Евгения Ивановича Чазова, который попытался в стране создать систему всеобщей диспансеризации, правда, он не учел, что это невозможно было организовать, исходя из имеющегося финансирования. Цифры, которые выдает сегодня статистика, не совсем адекватны ситуации: расходы на здравоохранение растут в геометрической прогрессии, а эффективность деятельности здравоохранения пока растет в арифметической, поэтому налицо отставание. Согласно отчетам 2004–2005 годов, когда финансирование здравоохранения находилось на уровне 495 млрд рублей, и отчетам 2010 года, когда финансирование выросло более чем в три раза – до 1,5 трлн рублей, показатели здоровья населения ничем не отличаются — при троекратно выросшем бюджете.

– Но это говорит о том, что деньги на здравоохранение осваиваются не с целью формирования здоровья. Если лечебное учреждение на выделенные деньги купит новые компьютеры, население от этого здоровее не станет.

– Совершенно верно. Средства тратятся на решение проблем самого здравоохранения. Все это – результат политики, которую построило само государство. Деньги по национальному проекту тратятся на техническое переоснащение стационаров, а не на первичное звено, то есть поликлиники – оплот профилактической медицины. Но главное, на мой взгляд, вот в чем: сегодня необходимо принять закон о медицинской практике, где было бы прописано, что является медицинской практикой, в какой форме она может и должна быть реализована, на каких условиях и по каким принципам. В рамках данного закона очень важно объяснить медицинскому сообществу, что разгосударствление медицины должно начинаться не с приватизации больниц, а с осуществления процедуры партикуляризации врачебной специальности. Данная процедура предполагает переориентацию нынешней политики обобществления (огосударствления) медицинской практики на политику ее обособления от монополии государства на основе индивидуальных и уникальных критериев оценки деятельности врача как субъекта права. Дипломированные врачи должны быть наделены публичным правом на осуществление медицинской практики. Сама же медицинская практика может быть реализована в двух формах: государственно-муниципальной и частной. Это зависит от того, к какой форме практики будет тяготеть тот или иной врач. В рамках закона о медицинской практике необходимо ввести еще один важный момент: медицинской практикой имеет право заниматься только тот врач, которого государство наделяет лицензией. При этом врач, претендующий на право обладания государственной лицензией, обязан проходить отбор в корпоративной среде. Корпоративная среда, в свою очередь, должна быть представлена региональной, межрегиональной или национальной профессиональной медицинской организацией, выступающей по отношению к своим членам поручителем. Развитие института корпоративного поручительства позволит сформировать совершенно новую матрицу организации здравоохранения, основанную на профессиональном саморегулировании и врачебном самоуправлении. После успешного прохождения врачом соответствующего проверочного испытания профессиональная медицинская организация, членом которой он является, должна в качестве поручителя, обратиться в территориальный орган управления здравоохранением с ходатайством о выдаче лицензии данному врачу. При отсутствии веских оснований в отказе на предоставление лицензии орган управления здравоохранением территории обязан ее выдать врачу. А вот медицинская организация (учреждение) независимо от формы собственности должна пройти процедуру государственной аккредитации для получения разрешения на использование основных фондов и площадей для организации и предоставления медико-профилактического обслуживания населению как по программе государственных гарантий, так и по иным программам, не связанным с государственным источником финансирования.

– Тогда получается, что уже врач, а не медицинское учреждение имеет право на открытие канала финансирования?

– Да, безусловно. Именно врач, обладающий лицензией на осуществление тех или иных видов деятельности, будет тем самым механизмом, благодаря которому аккредитованные государством медицинские организации (учреждения) обретут право на получение финансовых ресурсов. В этом случае менеджмент медицинской организации (учреждения) впрямую будет заинтересован в привлечении к работе врачей, которые не просто обладают лицензией, а ведут за собой стабильный поток пациентов. Если врач хороший, за ним следует поток пациентов. Ну а к пациенту должен быть привязан основной механизм финансирования медицинской помощи, опирающийся на принцип «деньги следуют за пациентом». Иными словами, государство обязано обеспечить финансовыми ресурсами право выбора пациента на получение доступной, безопасной, своевременной, квалифицированной и качественной медицинской помощи. А вот где эту самую помощь получать, в частной клинике или государственной, пациент должен решать сам. Самое привлекательное в этой конструкции то, что она сохраняет конституционные гарантии граждан на бесплатную медицинскую помощь. Однако это уже будет совсем иная модель организации здравоохранения, в которой медико-экономическая эффективность будет оцениваться не по количеству пролеченных больных, а по количеству лиц, сохранивших здоровье.

– Ну а как при имеющейся страховой медицине прийти к тому, чтобы платили не за больных, а за здоровых?

– Во-первых, кто сказал, что «дорожная карта» реформ здравоохранения может быть связана только со страховой медициной, а точнее, с медицинским страхованием? В начале 90-х медицинское страхование вводилось как инструмент, обеспечивающий дополнительный источник финансирования государственной бюджетной системы здравоохранения. По мере развития медицинского страхования, в первую очередь обязательного, государство почувствовало, что может постепенно сокращать свои бюджетные расходы на здравоохранение. Это привело к тому, что к началу миллениума финансовые средства ОМС превратились из дополнительных в основные. Естественно, что этих «основных» средств оказалось совершенно недостаточно для обеспечения граждан России бесплатной медицинской помощью. Все средства территориальных программ ОМС сосредотачиваются на мероприятиях, связанных с лечением уже сформировавшейся патологии, а не на ее профилактике. Аналогичную ситуацию переживали многие западные страны, развивающие свои национальные системы здравоохранения на платформе медицинского страхования. Так было во Франции и Голландии, Польше и Литве. Кстати, в Литве, здравоохранение которой раньше России претерпело подобные катаклизмы, в конечном итоге пошли по пути постепенного наращивания бюджетной доли финансирования медицинской сети, но только по тем направлениям медицинской деятельности, которые напрямую связаны с обеспечением всеобщей диспансеризации и профилактикой заболеваний. Такой подход стимулирует интенсивное развитие первичного звена, основанного на модели врача общей практики. Сегодня это соотношение выглядит как 40/60: 40% денежных средств предусматривают оплату лечения больных в стационарах, 60% средств предназначено для первичного звена – врачей общей практики (семейных врачей), основная деятельность которых связана с профилактикой заболеваний. Тенденция: к 2015 году довести данное соотношение до уровня 30/70. Именно по этому пути пошла в свое время Франция, здравоохранение которой входит в тройку лучших систем здравоохранения в мире. В России такой подход – сочетание общей врачебной практики и государственного финансирования – вполне можно было бы внедрить на базе поликлиник. Необходимо внедрять методы ранней диагностики, скрининга и мониторинга здоровья, чтобы в дальнейшем избежать затрат на дорогостоящую терапию и хирургические вмешательства уже запущенных заболеваний. Всё это возможно силами первичного звена здравоохранения, в частности специалистами общей врачебной практики.

– То есть получается, что никакого скрининга состояния здоровья в стране нет?

– Есть состояние ожидания врачом болезни, потому что он работает в системе медицинского страхования, в которой платят за пролеченного больного. Есть больной – есть платеж, есть зарплата, поэтому чтобы жить, нужно «коллекционировать» больных. Таким образом, в системе, которая призвана охранять здоровье, сложилась уникальная ситуация: она функционирует по принципу сохранения не здоровья, а болезни, которую можно перевести в латентную вялотекущую форму и при этом пользовать одного и того же пациента из года в год.

– Но чтобы изменить такое положение вещей, надо повысить ценность здоровья, сделать его выгодным для самого человека. Вот только как этого добиться?

– Должна быть государственная программа всеобщей обязательной диспансеризации – это я вам говорю как организатор здравоохранения. Другое дело, что проводить эту диспансеризацию по государственному заказу могут как частные клиники, так и государственно-муниципальные учреждения в соответствии со стандартом заказа. Если мы возродим всеобщую диспансеризацию, то получим реальную картину заболеваемости страны. Сегодня картина заболеваемости строится на данных годовых отчетов медучреждений, при этом репрезентативная выборка далека от действительности. С одной стороны, врачи не хотят привлекать к себе внимание проверяющих органов, увеличивая цифру заболеваемости, потому что за этим могут последовать санкции. С другой стороны, врачи ищут всяческие пути, чтобы по тем заболеваниям, по которым платят больше всего, статистика росла.

– Александр Александрович, а если бы от вас лично зависело устройство эффективной, приближенной к идеальной системы здравоохранения, при этом денег – сколько надо, столько и дадут, что бы вы сделали?

– Первое, я бы точно не стал выпрашивать у Минфина дополнительных ассигнований на здравоохранение. Денег в отрасли сегодня предостаточно, а вот с их эффективным освоением действительно не все благополучно. Дело не в том, сколько государство и общество могут выделить денег на здравоохранение. Дело в том, готова ли отрасль к эффективному освоению выделяемой денежной массы. Если действующая модель здравоохранения не может эффективно осваивать выделяемые ресурсы, значит, она нуждается в серьезных системных преобразованиях.

Второе, что бы я сделал, постарался инициировать принятие закона о медицинской практике в том виде, о котором я уже говорил. В-третьих, законодательно наделил бы врача статусом субъекта права и субъекта здравоохранения, потому что иначе с него нечего спросить даже через суд. И начал бы реализацию этого процесса с врачей общей практики, являющихся базисом первичной медико-санитарной помощи.

В-четвертых, я бы постарался простимулировать развитие инструментов самоуправления и саморегулирования в медицинской среде путем передачи части функций от федерального и региональных министерств профессиональным медицинским организациям, которые очищали бы свои ряды от шарлатанов и нечистоплотных и неквалифицированных врачей. В медицине не должно быть случайных людей! А в целом я бы попытался сохранить государственный статус национальной системы здравоохранения с максимальным использованием института частной медицинской практики. Я стремился бы создать такие правовые, экономические и организационные условия, при которых врачи, практикующие в государственно-муниципальном сегменте здравоохранения, имели бы реальную возможность хорошо и много зарабатывать, а не получать скудное бюджетное содержание. Еще я бы постарался сформировать и развить институт социального предпринимательства в системе национального здравоохранения как альтернативу коммерциализации медицины. Думаю, что эти шаги пошли бы на пользу и государству, и обществу, и бизнесу, что в итоге неизбежно отразилось бы на формировании и укреплении как общественного здоровья, так и здоровья отдельно взятого человека.

Поделиться:
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ
ДМС и ОМС: отличия
Сегодня в России доступны два вида медицинского страхования – обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС). Рассмотрим их отличия, прежде чем сделать выбор.
Усыновление ребенка: правила
Неважно, каким путем ребенок попадет в семью, главное – он ваш. Что же нужно сделать, если вы задумались об усыновлении ребенка из детского дома?
Полис ДМС: энциклопедия страхования
Медицинское обслуживание может стать удобным и качественным, если вас обслуживают по полису ДМС. Что дает добровольное медицинское страхование и как его оформить? И как не наткнуться на подводные камни, о которых умолчит страховая фирма?
Льготы инвалидам в России
С 1 апреля повышаются денежные выплаты инвалидам – как социальные пенсии, так и дополнительные денежные выплаты. О том, какие льготы для инвалидов предусмотрены в России, читайте в нашем материале.
Как вызвать скорую помощь с мобильного телефона в России и за рубежом
В России и других странах способы вызова экстренных служб при помощи сотовой связи достаточно просты и позволяют вовремя спасти жизнь своего ближнего. Как вызвать скорую по мобильному с Мегафона, Билайна, МТС, Tele2 и других операторов - в этом обзоре.
Какие льготы положены матери ребенка-инвалида
Женщины, воспитывающие ребенка с ограниченными физическими возможностями, имеют право на законодательно определенные послабления.
Льготы работающим инвалидам
На какие льготы вправе рассчитывать инвалиды на работе?
Ребенок-инвалид: какие льготы предоставляются родителям
В Российской Федерации законодательством предусмотрены различные права и льготы для социальной поддержки семей, воспитывающих ребенка с инвалидностью
Комментарии
Комментировать
ПОПУЛЯРНОЕ
Беременность зимой: 5 рисков будущей мамы
Беременность зимой: 5 рисков будущей мамы
Зная особенности холодного времени года, можно к ним заранее подготовиться и свести к минимуму риски для мамы и малыша. Все о беременности зимой.
Женская консультация
Суперспорт: 10 плюсов волейбола для здоровья
Суперспорт: 10 плюсов волейбола для здоровья
9 февраля считается днем рождения волейбола. В этот день в 1895 году была придумана новая игра с мячом через сетку, подвешенную выше человеческого роста. О пользе волейбола для здоровья читайте в нашем материале.
Фитнес и спорт
Как спортсменки восстанавливают форму: правила углеводного чередования
Как спортсменки восстанавливают форму: правила углеводного чередования
Чтобы избавиться от лишней жидкости и добиться большей рельефности мышц пресса, за неделю перед выступлениями спортсмены садятся на специальную диету, основанную на методе углеводного чередования.
Здоровое питание

Post new comment

  • Web page addresses and e-mail addresses turn into links automatically.
  • Allowed HTML tags: <h2><a> <em> <strong> <cite> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd>
  • Lines and paragraphs break automatically.
  • You may use [block:module=delta] tags to display the contents of block delta for module module.
  • You may quote other posts using [quote] tags.

More information about formatting options

ИНТЕРЕСНОЕ
Как вызвать скорую помощь с мобильного телефона в России и за рубежом
В России и других странах способы вызова экстренных служб при помощи сотовой связи достаточно просты и позволяют вовремя спасти жизнь своего ближнего. Как вызвать скорую по мобильному с Мегафона, Билайна, МТС, Tele2 и других операторов - в этом обзоре.