Диафрагмальные грыжи

27 июля 2011 -- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) представляет собой сместившиеся в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы часть желудка и/или петли кишечника. Данное состояние встречается у 30-40% лиц после 50 лет и у 7-10% людей в возрасте до 30 лет.

В формировании диафрагмальной грыжи важнейшим фактором является расширение естественного отверстия в диафрагме, через которое из грудной клетки в брюшную полость проникают пищевод, крупные сосуды и нервы.

Факторы риска

• ослабление мышечного тонуса диафрагмы (обычно возникает с возрастом или при выраженном ослаблении общего состояния пациента: при хроническом заболевании, длительном постельном режиме и т.д.);
• повышенная эластичность (чаще врожденная) связочного аппарата, формирующего диафрагмальное отверстие;
• операции и травмы, нарушающие постоянную естественную фиксацию органов в брюшной полости;
• эпизодические кратковременные сильные повышения внутрибрюшного давления (при тяжелых и затяжных родах, во время беременности, при поднятии тяжести и т.д.);
• небольшие периодические повышения внутрибрюшного давления, которые как бы «выдавливают» в грудную полость расположенные рядом с диафрагмальным отверстием органы: брюшной отдел пищевода и прилежащую часть желудка, очень редко — небольшой участок тонкой кишки. Нередко встречается при хронических запорах, постоянном кашле (хронический бронхит, бронхит курильщика, туберкулез и т.д.), тяжелой физической работе или занятиях спортом, связанных с подъемом тяжестей, напряжением брюшного пресса, а также длительном нахождении в согнутом положении, при наклонах туловища вперед, при переедании и при ожирении.

Это смещение очень редко происходит в вертикальном положении тела человека, в основном наблюдается при наклоне вперед, вниз или в горизонтальном положении на левом боку, животе, спине. Если человек вновь примет вертикальное положение, грыжевое выпячивание под действием собственного веса вернется в брюшную полость. Такая грыжа называется скользящей. Исключение составляют грыжи, сформировавшиеся у длительно лежащего человека, а потому зафиксированные спайками в грудной полости. Они так и называются: «фиксированные».

Симптомы

Очень часто эти грыжи становятся случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом обследовании пациента по другому поводу.

У многих они проявляются ощущением дискомфорта в подложечной области и за грудиной, появлением изжоги (рефлюкс-эзофагит), отрыжкой воздухом или съеденной пищей, которые усиливаются при наклоне тела вперед или в положении лежа. Периодически таких пациентов беспокоят приступы икоты, а также боли за грудиной. Очень редко наблюдается рвота. Эти симптомы со временем могут нарастать или долго остаются неизменными.

Появление перечисленных симптомов вызвано забросом кислого желудочного содержимого в пищевод. Это ведет к развитию воспаления слизистой пищевода (эзофагиту) и даже к ее изъязвлению. Также могут возникнуть небольшие кровотечения. В редких случаях в этом отделе пищевода образуются спайки и сужение его просвета (стеноз) или участки злокачественного перерождения (опухоль) в местах стойкого воспаления слизистой пищевода.

У некоторых пожилых пациентов рефлекторно могут возникать боли в области сердца и даже приступы стенокардии. Ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы встречается очень редко, и оно не всегда может быть отличимо от боли в сердце.

Предположительный диагноз может поставить врач-эндоскопист при фиброгастроскопии (осмотр слизистой оболочки желудка с помощью гастроскопа). Точный диагноз ставится во время рентгеноскопии с контрастированием пищевода и желудка с помощью бариевой взвеси (пациент находится в горизонтальном положении). Также показано определение кислотности желудочного содержимого (рН-метрия) для выработки дальнейшей тактики лечения.

Лечение

В тяжелых клинических случаях с частым болевым синдром, при развитии осложнений и формировании спаек проводят оперативное лечение, в остальных случаях – консервативное лечение и выполнение рекомендаций врача:

• дробный прием мягкой пищи небольшими порциями, с последующим пребыванием в вертикальном положении 2-3 часа после еды;
• избегать частых наклонов, а также физических нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления;
• при наличии заболеваний и состояний, ведущих к повышению внутрибрюшного давления, их необходимо вылечить (запоры, кашель, лишний вес);
• для заживления слизистой пищевода рекомендуется после еды и натощак использовать растительные масла, обогащенные витамином А (облепиховое, каратолин);
• необходимо использовать препараты, снижающие желудочную секрецию и обладающие обволакивающим и анестезирующим действием, а также спазмолитики.